Размер шрифта: A A A A
Цветовая схема: A A A
Обычная версия
X

Анкета для граждан в возрасте до 65 лет на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача

Дата обследования (день, месяц, год)
Обязательно для заполнения
Ф.И.О.
Обязательно для заполнения
Пол
Дата рождения (день, месяц, год)
Обязательно для заполнения
Полных лет
Обязательно для заполнения
Адрес проживания
Обязательно для заполнения
Ваш участок
Обязательно для заполнения
Должность и Ф.И.О. медицинского работника, проводящего анкетирование и подготовку заключения по его результатам
Обязательно для заполнения
1. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется:
1.1 Повышенное артериальное давление?
1.2. Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?
1.3. Ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?
1.4. Цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)?
1.5. Хроническое заболевание бронхов или легких (хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма)??
1.6. Туберкулез легких или иных локализаций?
1.7. Сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?
1.8. Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?
1.9. Заболевания желудка и кишечника (хронический гастрит, язвенная болезнь, полипы)?
1.10. Хроническое заболевание почек?
1.11. Злокачественное новообразование?
1.12. Если «Да», то какое?
1.13. Повышенный уровень холестерина?
1.14. Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?
2. Был ли у Вас инфаркт миокарда?
3. Был ли у Вас инсульт?
4. Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери или родных сестер или до 55 лет у отца или родных братьев)?
5. Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте злокачественные новообразования (легкого, желудка, кишечника, толстой или прямой кишки, предстательной железы, молочной железы, матки, опухоли других локализаций) или полипоз желудка, семейный аденоматоз/диффузный полипоз , толстой кишки?
6. Если «ДА», то укажите какое заболевание?
7. Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или )в левой половине грудной клетки , и ( или) в левом плече, и (или) в левой руке?
8. Если на вопрос 7 ответ «Да» , то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или в течение не более чем 20 мин после прекращения ходьбы / адаптации к холоду/ в тепле / в покое и (или) они исчезают через 1-5 минут после приема нитроглицерина
9. Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке или ноге либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?
10. Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без понятных причин кратковременное онемение в 7. одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?
11. Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?
12. Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году?
13. Бывают ли у Вас свистящие или жужжащие хрипы в грудной клетке при дыхании, не проходящие при откашливании ?
14. Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье?
15. Беспокоят ли Вас следующие жалобы в любых сочетаниях: боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?
16. Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?
17. Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)?
18. Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?
19. Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?
20. Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)
20.1 Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете?
21. Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?
22. Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций) фруктов и овощей?
23. Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?
24. Принимали ли Вы за последний год психотропные или наркотические вещества без назначения врача?
25. Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?
26. Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз?
1 порция равна 12 мл чистого этанола ИЛИ 30 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 100 мл сухого вина ИЛИ 300 мл пива
27. Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций?
6 порций равны ИЛИ 180 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 600 мл сухого вина ИЛИ 1,8 л пива
28. Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету и которые Вы бы хотели сообщить врачу(фельдшеру)
35. Как бы Вы хотели записаться на диспанцеризацию:

Отзывы

“ Хочу выразить огромную благодарность отделению геникологиии 2. А лично Василенко Людмиле Николаевне, просто огромное человеческое спасибо, и низкий поклон вам за ваш труд. Вы Бог не побоюсь этого слова. Вам здоровья таких врачей мало, ну судьба свела нас. Огромное спасибо. ” –   Василенко Юлия

Контакты

644018, г. Омск, ул. 5-я Кордная, 73

Единый контактный центр:
+7 (3812) 79-00-73

Приемная главного врача:
+7 (3812) 56-14-22

Поликлиника:
Регистратура - +7 (3812) 58-15-66

Стационар:
Справочное бюро - +7 (3812) 56-20-45

E-mail: mch9@medicine.omsk.ru