Размер шрифта: A A A A
Цветовая схема: A A A
Обычная версия
X

Анкета для граждан в возрасте 65 лет и старше на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска, старческой астении

Дата обследования (день, месяц, год)
Обязательно для заполнения
Ф.И.О.
Обязательно для заполнения
Пол
Дата рождения (день, месяц, год)
Обязательно для заполнения
Полных лет
Обязательно для заполнения
Адрес проживания
Обязательно для заполнения
Ваш участок
Обязательно для заполнения
Должность и Ф.И.О. медицинского работника, проводящего анкетирование и подготовку заключения по его результатам
Обязательно для заполнения
1. Есть ли у Вас следующие хронические заболевания (состояния):
1.1 Повышенное артериальное давление (артериальная гипертония)?
1.2. Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?
1.3. Сахарный диабет или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови?
1.4. Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?
1.5. Злокачественное новообразование?
1.6. Если «Да», то какое?
1.7. Повышенный уровень холестерина?
1.8. Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?
1.9. Перенесенный инфаркт миокарда?
1.10. Перенесенный инсульт?
1.11. Хронический бронхит или бронхиальная астма?
1.12. Хроническое заболевание почек?
2. Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения , тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или )в левой половине грудной клетки , и ( или) в левом плече, и (или) в левой руке?
3. Если на вопрос 2 ответ «Да», то указанные боли/ ощущения/дискомфорт исчезают в течение не более чем 20 минут после прекращения ходьбы/ адаптации к холоду/ в тепле/ в покое и (или) они исчезают через 1-5 мин после приема нитроглицерина?
4. Возникала ли у Вас резкая слабость в одной руке и/или ноге так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?
5. Возникало ли у Вас внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?
6. Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?
7. Бывают ли у Вас отеки на ногах к концу дня?
8. Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году?
9. Бывают ли у Вас свистящие или жужжащие хрипы в грудной клетке при дыхании, не проходящие при откашливании?
10. Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье?
11. Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?
12. Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?
13. Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)
14. Были ли у Вас переломы при падении с высоты своего роста при ходьбе по ровной поверхности или спонтанный перелом (без видимой причины), в т.ч. перелом позвонка?
15. Считаете ли Вы, что Ваш рост заметно снизился за последние годы ?
16. Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 400-500 г сырых овощей и фруктов?
17. Употребляете ли Вы белковую пищу (мясо, рыбу, бобовые, молочные продукты) 3 раза или более в неделю
18. Тратите ли Вы ежедневно на ходьбу 30 минут и более?
19. Были ли у Вас случаи падений за последний год?
20. Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения?
21. Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения слуха?
22. Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным в последнее время?
23. Страдаете ли Вы недержанием мочи?
24. Испытываете ли Вы затруднения при перемещении по дому, улице (ходьба на 100 м), подъем на 1 лестничный пролет?
25. Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать?
26. Считаете ли Вы, что заметно похудели за последнее время (не менее 5 кг за полгода)?
27. Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со специальным соблюдения диеты или увеличением физической активности?
28. Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со снижением аппетита?
29. Сколько лекарственных препаратов Вы принимаете ежедневно или несколько раз в неделю?
30. Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету и которые Вы бы хотели сообщить врачу (фельдшеру)?

Отзывы

“ спасибо персоналу больницы за хорошее отношение к пациентам ” –   сергей арбатский

Контакты

644018, г. Омск, ул. 5-я Кордная, 73

Единый контактный центр:
+7 (3812) 79-00-73

Приемная главного врача:
+7 (3812) 56-14-22

Поликлиника:
Регистратура - +7 (3812) 58-15-66

Стационар:
Справочное бюро - +7 (3812) 56-20-45

E-mail: mch9@medicine.omsk.ru